Negativa de cobertura pelo plano de saúde: como agir diante da negativa de materiais e procedimentos médicos?

Quando um plano de saúde nega um procedimento cirúrgico ou os materiais necessários para a realização do tratamento médico, muitos pacientes e familiares se veem em uma situação de grande fragilidade. Nesses momentos, saber como proceder pode ser determinante para garantir o direito à saúde e o tratamento adequado.

1. Verifique os motivos da negativa

O primeiro passo é entender o motivo pelo qual o plano de saúde recusou a autorização. Geralmente, a negativa é acompanhada de uma justificativa por escrito, como exige a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). Essa justificativa pode estar relacionada a:

• Alegações de que o procedimento não está previsto no contrato;

• Classificação do tratamento como experimental;

• Falta de cumprimento de prazos de carência;

• Outros motivos administrativos ou contratuais.

Com essa informação em mãos, é possível avaliar os próximos passos.

2. Consulte o médico assistente

Converse com o médico responsável pelo tratamento e solicite um relatório detalhado que demonstre a necessidade do procedimento ou material solicitado. Esse documento pode ser essencial para fundamentar eventual recurso administrativo ou ação judicial.

3. Apresente um recurso administrativo

Antes de buscar o Judiciário, é possível apresentar um recurso administrativo junto ao próprio plano de saúde. Anexe o relatório médico e toda a documentação que demonstre a urgência do tratamento.

4. Acione a ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil. Em casos de negativa, é possível registrar uma reclamação na ANS, que pode intervir para resolver a questão.

5. Busque a Justiça

Se todas as tentativas administrativas falharem, buscar o Poder Judiciário pode ser a solução. A Justiça brasileira tem entendido, em regra, que o direito à saúde deve prevalecer sobre questões contratuais. É possível ingressar com uma ação judicial para obter uma decisão que obrigue o plano de saúde a custear o tratamento.

Dicas importantes:

• Atente-se à urgência: Nos casos em que há risco de vida, é possível pedir uma liminar judicial, para rápida análise do juiz.

• Guarde toda a documentação: Incluindo e-mails, relatórios médicos, contratos e negativas por escrito. Eles serão fundamentais para comprovar a situação.

• Conte com assessoria jurídica: Um advogado especializado em direito à saúde pode orientar e conduzir as ações necessárias para proteger os seus direitos.

Busque orientação jurídica especializada a fim de proteger os seus direitos.

Entre em contato:

Telefone (WhatsApp): (31)99212-3612

E-mail: juridico@brunomachadoadv.com.br