Reajuste dos planos de saúde: o que diz a lei e como se proteger de aumentos abusivos?

Os reajustes abusivos dos planos de saúde geram enorme constrangimento às pessoas, principalmente quando mais necessitam deles.

Mais comum ainda é perceber que esses ajustes desproporcionais e exagerados alcançam principalmente idosos e pessoas que precisam de constantes cuidados, pessoas com deficiência ou determinadas síndromes.

Afinal, até que ponto os aumentos são legítimos? Neste artigo, em breve análise, vamos esclarecer como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula esses reajustes e quais medidas podem ser adotadas contra aumentos abusivos.

Como funcionam os reajustes nos planos de saúde?

Primeiramente é necessário compreender as diferenças dos planos de saúde, uma vez que a ANS estabelece critérios distintos para reajustes de planos individuais/familiares e coletivos. Veja as diferenças:

1) Planos Individuais ou Familiares: Os reajustes são definidos anualmente pela ANS, que estabelece um percentual máximo para aumento. As operadoras só podem aplicar um reajuste dentro desse limite, garantindo previsibilidade para os beneficiários.

Recentemente a ANS informou que o reajuste dos planos para 2025 está limitado a 6,91%, conforme gráfico abaixo:

Limites de reajustes dos planos de saúde individuais definidos pela ANS

Obrigatoriamente, os reajustes devem obedecer os limites indicados pela ANS.

2) Planos Coletivos: São os planos que percebem os maiores reajustes. Os planos empresariais e coletivos por adesão (contratados por meio de associações ou sindicatos) não possuem um teto de reajuste imposto pela ANS aos planos individuais.

Os aumentos são negociados entre a operadora e a empresa ou entidade contratante. Isso pode gerar reajustes significativamente superiores aos aplicados em planos individuais. Por se tratar de planos coletivos, os reajustes consideram critérios que possibilitem o equilíbrio financeiro aos integrantes do plano.

Em regra, são planos a princípio, com preços menores, contudo com reajustes maiores, o que deve ser considerado a longo prazo.

Vale destacar que os reajustes nos planos coletivos, além do dever de serem previamente justificados, devem obedecer os critérios determinados pela Lei 9.656/98.

Reajuste médio por ano dos planos de saúde coletivos em planos de assistência médico-hospitalar

Quando o reajuste pode ser considerado abusivo?

Na prática, como saber que os reajustes serão considerados abusivos? Um reajuste pode ser considerado abusivo quando:

1. Supera índices de inflação e de custo médico-hospitalar sem justificativa plausível;

2. É aplicado de forma desproporcional entre beneficiários do mesmo plano;

3. Não há transparência sobre os critérios adotados pela operadora.

Para os planos individuais, qualquer reajuste acima do percentual estabelecido pela ANS é ilegal.

Já nos planos coletivos, embora os aumentos possam ser mais expressivos, os consumidores podem questionar valores desproporcionais e exigir justificativas da operadora.

O que fazer em caso de aumento abusivo?

Caso o beneficiário identifique um reajuste excessivo, algumas medidas podem ser adotadas:

1. Solicitar esclarecimentos à operadora: Exigir informações detalhadas sobre o cálculo do reajuste.

2. Reclamar à ANS: No caso de planos individuais, a ANS pode intervir quando o reajuste ultrapassa o limite permitido.

3. Ação judicial: Se houver indícios de abuso, o beneficiário pode ingressar com uma ação para revisão do reajuste, especialmente em planos coletivos. Caso comprovado o reajuste abusivo, terá direito à devolução do valor excedente dos últimos 5 anos.

4. Negociar com a operadora: Empresas e entidades podem buscar melhores condições antes de renovar contratos referentes a planos coletivos.

Conclusão

Os reajustes nos planos de saúde devem seguir regras claras e justificáveis. Enquanto os planos individuais possuem limites regulatórios definidos pela ANS, os planos coletivos exigem atenção redobrada dos contratantes.

Caso se depare com um aumento questionável, o consumidor tem o direito de buscar esclarecimentos e, se necessário, contestar o reajuste pelos meios administrativos e judiciais.

Ficou com dúvidas sobre seu plano? Consulte-nos para melhor entender os seus direitos!